Denuncia Siniestro Accidentes Personales (sin asistencia médica prestacional)

Nombre / Razón Social del Asegurado *

Teléfono *

Email *

Nombre y Apellido *

DNI *

Lugar de trabajo *

Horario de trabajo *

Tarea habitual *

¿Qué sucedió? *

Tipo de accidente *

Fecha del accidente *

Hora del accidente *

Localidad *

Domicilio del accidente *

Medio de transporte (en caso de siniestro itinere)

Adjuntar copia del Carnet de conducir en formato PNG |JPG | GIF

Adjuntar copia de denuncia policial en formato PNG |JPG | GIF

Zona del cuerpo afectada *

Lesión sufrida *

Centro Médico en el que se está atendiendo *

¿Tiene alta médica? *

¿Solicita reintegro de gastos? *

Adjuntar copia de certificados médicos y comprobantes de pago (deberá remitir los originales) en formato PNG |JPG | GIF

Nombre y Apellido del denunciante *

DNI del denunciante *