Su nombre *
DNI *
Fecha de Nacimiento *
Sexo MasculinoFemenino
Estado civil *
CUIT
Condición ante IVA * Consumidor FinalResponsable InscriptoMonotributista
Domicilio *
¿Es una persona expuesta políticamente? * NoSi
Profesión/Actividad
Teléfono *
Email *
Marca *
Modelo *
Patente *
Importante: En caso de adjuntar Tarjeta Verde, no completar estos datos.
Motor
Chasis
Adjuntar foto del vehículo en formato PNG |JPG | GIF - Máx. 2mb *
Adjuntar foto Tarjeta Verde en formato PNG |JPG | GIF- Máx. 2mb *
Selecione la Cobertura y su Costo * Con Asistencia Zona 1 - $151Con Asistencia Zona 2 - $139Con Asistencia Zona 3 - $134Sin Asistencia Zona 1 - $143Sin Asistencia Zona 2 - $131Sin Asistencia Zona 3 - $126
Forma de Pago * Tarjeta de CréditoDébito automático
Tipo de Tarjeta VisaMastercardAmerican ExpressNaranjaOtro
Otro
Fecha de Vencimiento Tarjeta de Crédito
Ingrese N° de Tarjeta de Crédito
Ingrese N° CBU para Débito (completar 22 números)
Observaciones
Arrastra para hacer coincidir el rompecabeza y luego click en ENVIAR